Actuariële dienstverlening is relevant voor zorginstellingen.

“De actuaris is de stille wiskundige die wel hele maatschappelijk relevante dingen doet”, aldus actuaris van het jaar 2018, Agnes Joseph [bron 3]AethiQs podcast ‘Pensioenakkoord: panacee of chronisch hoofdpijndossier!? 25 maart 2021. https://youtu.be/h8GK6n3mz7U . Actuariële dienstverlening speelt inderdaad vaak een achtergrondrol op het grote toneel van de strategische besluitvorming. Maar wel een cruciale en een maatschappelijk zeer relevante rol!

Wanneer we het hebben over actuariële dienstverlening binnen de gezondheidszorg zien we dat dit bij zorgverzekeraars, zorgkantoren en bij de sectorale autoriteiten reeds een gevestigde positie inneemt. Met name bij het berekenen en bepalen van de schadelast en de ex ante voorspelbare winsten en verliezen voor zorgverzekeraars (en de verevening hiervan) hebben zij een belangrijke rol.
In het overige deel van de sector, bijvoorbeeld bij grotere zorginstellingen, wordt deze kennis en kunde nog onvoldoende benut wat ons betreft.

Niet alleen tijdens de huidige pandemie, maar ook in de reguliere zorg neemt het belang van de actuariële dienstverlening toe. Bij vrijwel alle processen rondom het verlenen van zorg zijn data en het gebruik van wiskundige modellen relevant. Van strategische positioneringsvraagstukken (op basis van scenario’s t.a.v. de zorgbehoefte in uw regio) tot het efficiënt en naar tevredenheid inrichten van patient journey’s binnen de zorginstelling. Daarbij is er door de toenemende digitalisering en betere toegankelijkheid van data steeds meer mogelijk. In onze ogen is actuariële dienstverlening binnen zorginstellingen daarom cruciaal om de strategische positionering en -besluitvorming te onderbouwen en te legitimeren.

De essentie van actuariële dienstverlening voor een zorginstelling
Met de toenemende beschikbaarheid van data wordt het belang om deze data effectief te laten renderen en strategische besluitvorming te legitimeren steeds belangrijker.

De relevantie van actuariële dienstverlening voor een zorginstelling
Er zijn vele concrete thema’s waarbij actuariële kennis en kunde van toegevoegde waarde kan zijn voor zorginstellingen en in directe zin maatschappelijk relevant zijn.

We lichten er drie uit (niet limitatief):  

1. Passende Zorg;
2. Zorgverkoop;
3. Risicomanagement.

Actuariële dienstverlening faciliteert en challenged het strategische besluitvormingsproces rondom een goede en toegankelijke regionale gezondheidszorg.

De essentie
Eind 2020 brachten de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en Zorginstituut Nederland (ZIN) samen een actieplan [bron 4]NZa & ZIN: ‘Samenwerken aan Passende Zorg’. November 2020. uit voor het behoud van goede en toegankelijke zorg in Nederland.
Kort samengevat betekent ‘Passende Zorg’ dat zorgaanbieders zorg verlenen die bewezen zinnig is (op basis van de laatste wetenschappelijke inzichten).

Passende zorg is waarde gedreven, komt samen met en rondom de patiënt en gaat over gezondheid, niet over ziekte. Van passende zorg kan pas sprake zijn in combinatie met de juiste organisatie van de zorg. Dat betekent dat ook de bekostiging, de risicoverevening, de zorginkoop en het pakketbeheer de juiste prikkels moeten bevatten voor passende zorg. In de ogen van de NZa en ZIN moeten er betere incentives komen voor domein overstijgende samenwerking, preventie en gezonde leefstijl.

Samenwerking gaat hierbij niet (meer) om schaalgrote organiseren of positionering ten opzichte van andere marktpartijen. Het gaat om complementariteit in het beantwoorden van de zorgvraag en het effectief en efficiënt voldoen aan maatschappelijke behoeften en verwachtingen binnen een regionaal ecosysteem.
De maatschappelijke relevantie van een zorginstelling zal steeds meer afhangen van – onder andere – de effectiviteit, wendbaarheid en innovatiekracht van de andere partijen binnen het ecosysteem.

Cruciaal bij het vormen van dergelijke zorg-ecosystemen is valide scenariomanagement op basis van regionale data ten aanzien van de zorgbehoefte van de populatie.

Actuariële dienstverlening
Faciliteert en challenged het strategische positioneringsvraagstuk op basis van valide modellen en betrouwbare toekomstscenario’s.
Goede voorbeelden hiervan zien wij reeds binnen de Verpleeg-, Verzorgingshuizen en Thuiszorg (VVT)-sector. Steeds meer VVT-instellingen maken op basis van interne én openbare data toekomstscenario’s die leiden tot goed onderbouwde antwoorden op vragen als: welke capaciteit heb ik nog nodig binnen de muren van de instelling (intramuraal)? En met welke zorgverleners ‘in de wijk’ (extramuraal) moet ik samenwerken om de juiste zorg, op het juiste moment, op de juiste plek te leveren voor kwetsbare ouderen?

Actuariële dienstverlening creëert een level playing field op de zorginkoopmarkt.

De essentie
De informatie-asymmetrie tussen zorgverzekeraars en zorginstellingen bij contracteren van zorg is een doorn in het oog van veel zorginstellingen. Zorgverzekeraars – en zorgkantoren – beschikken over een enorme hoeveelheid data en staan op basis van deze kennis en ‘hun waarheid’ over hoe de toekomstige zorgvraag eruitziet vaak met 1-0 voor bij de onderhandelingen. Zorginstellingen zelf bezitten ook veel data, hoewel meer op microniveau, maar maken hierbij nog minder gebruik van gevalideerde modellen en scenariomanagement om ‘hun waarheid’ met harde feiten te kunnen onderbouwen.

Actuariële dienstverlening
Creëert een level playing field op de zorginkoopmarkt door zorginstellingen te ondersteunen in dit proces. Met de benodigde kennis en kunde biedt het countervailing power door de zorgverzekeraar te challengen op datakwaliteit en modelvalidatie. Daarbij wordt door middel van eigen valide scenario’s – op basis van voor de zorginstelling relevante data – het onderhandelingsproces optimaal gefaciliteerd.
Een concreet voorbeeld hiervan zien wij in onze praktijk bij een Nederlands Top-10 ziekenhuis. Een klein stukje context: Zorgverzekeraars sluiten graag langjarige contracten met ziekenhuizen waarbij zij o.a. aansturen op substitutie – het verplaatsen van zorg uit het ziekenhuis naar de 1^ste lijn (bv. huisartsen). Daarbij gaan zij uit van landelijke data. En hoewel deze data (vaak) niet geheel van toepassing is voor de situatie van de veelal regionaal opererende ziekenhuizen, wordt dit (gechargeerd) toch opgelegd aan het ziekenhuis. Dit is suboptimaal voor het functioneren van de gezondheidszorg als systeem, maar even zo vervelend: het leidt ertoe dat ziekenhuizen hun afspraken soms simpelweg niet na kunnen komen, met alle financiële gevolgen van dien. Het betreffende ziekenhuis heeft op basis van openbare demografische data en gevalideerde toekomstscenario’s over het regionale aanbod van huisartsen de zorgverzekeraar kunnen challengen op deze contractuele voorwaarden.

Risicomanagement

De essentie
Hoewel er in vergelijking met de financiële sector ten algemene een lager volwassenheidsniveau is ten aanzien van het Integraal Risicomanagement, is hier binnen de gezondheidszorg wel in toenemende mate aandacht voor. Zowel vanuit de branche zelf – o.a. de Governancecode Zorg [bron 5]De Governancecode Zorg, Brancheorganisaties Zorg, 2017 – als vanuit de toezichthouders – de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) [bron 6]Kader Goed Bestuur. IGJ & NZa, juli 2020. – worden de kaders, de verwachtingen en de eisen aan zorginstellingen steeds scherper.
Zorgbestuurders, beleidsmaker en zorgmedewerkers zien het vak nog vaak als te abstract, te theoretisch en/of bureaucratisch. Daarnaast heersen er in de zorgsector nog denkbeelden die wij typeren als ‘oude dominanties’ [bron 7]Risicomanagement: sympathieën of antipathieën? Tien dominanties van het vak, die niet meer relevant zijn. AethiQs, maart 2021, zoals de dominantie van het financiële domein.
Zorginstellingen én zorgbestuurders liggen na o.a. recente faillissementen en boetes niet alleen bij de toezichthouders maar ook maatschappelijk onder een vergrootglas. In toenemende hebben zij daarom behoefte aan de legitimatie van hun besluitvorming en gedegen risico-rendementsafwegingen.

Actuariële dienstverlening
De actuariële dienstverlening heeft zich op het terrein van het (financiële) risicomanagement enorm ontwikkeld. De essentie van het vak sluit dan ook heel goed aan bij het vak van risicomanagement, juist ook in de gezondheidszorg! Wij zien goede voorbeelden bij een aantal ziekenhuizen en een aantal grotere instellingen binnen de langdurige zorg, het volwassenheidsniveau en de relevante invulling van het risicomanagement wisselt echter sterk.

Conclusie
Bovenstaande biedt slechts drie van vele concrete voorbeelden waarbij actuariële dienstverlening meerwaarde biedt en cruciaal is voor de toekomstige dienstverlening van zorginstellingen. Het valt ons daarom des te meer op dat slechts enkele zorgaanbieders concreet gebruik maken van deze kennis en kunde. Wellicht maakt onbekend onbemind? Het wordt in ieder geval tijd om de meerwaarde en maatschappelijke relevantie van de actuariële dienstverlening in de gezondheidszorg duidelijker voor het voetlicht te brengen!