Toenemende financiële risico’s voor zorginstellingen. Wie betaalt de volgende rekening?

De afgelopen twee weken belichtten we reeds een aantal noodzakelijke stappen met betrekking tot de governance en risicomanagement voor na de zomer (blog 1, blog 2). Vandaag gaat deze blog specifiek in op de toenemende financiële risico’s voor zorginstellingen en hoe deze op de juiste, relevante wijze, te waarderen.

Dit voorjaar liep er enkele maanden een sectoraal en maatschappelijk discours over wie de rekening van de Coronacrisis zou betalen. In welke mate zou de overheid garant staan? Moesten zorginstellingen en / of zorgverzekeraars het overige deel van de kosten voor hun rekening nemen door eenmalig(?) in te teren op het Eigen Vermogen? [bron 1]O.a. Hugo Keuzenkamp, FD 25 mei 2020, ‘Laten we niet teruggaan naar het oude businessmodel van ziekenhuizen’. Marko Varkenvisser, ZorgVisie 25 juni 2020, ‘Volledige compensatie van omzetverliezen door corona is onredelijk’..
Beide opties zijn niet per definitie onlogisch, het gaat immers bij zowel de verzekeraars als zorginstellingen om publiek geld dat niet op de plank hoeft te blijven liggen, maar het debat was er niet minder stevig om. Op 3 juli jl. kwamen de NVZ, ZN en de NFU tot een akkoord: de ziekenhuizen krijgen alle voor 2020 gecontracteerde omzet vergoed, daarbij worden meer- en minderkosten verrekend [bron 2]Skipr. Akkoord ziekenhuizen en ZN: compensatie van alle coronakosten. 3 juli 2020.. Maar is hiermee het discours beslecht?Voorlopig wellicht wel, maar nu alle partijen tot een akkoord zijn gekomen en daarmee relatief (financiële) rust is gecreëerd, is dit het uitgelezen moment om afspraken te maken hoe we hier in de toekomst mee omgaan. En dan uiteraard over wie de volgende rekening betaalt. Maar daar hoort ook de vraag bij hoe hoog de buffers van zorgverzekeraars en zorginstellingen exact dienen te zijn? Wanneer en hoeveel van de buffers mag er worden opgesoupeerd? Hoe snel moet het weer aangevuld zijn? Etc.

Trend in financiële risico’s ziekenhuizen
Al veel langer, en in toenemende mate, zijn zorginstellingen financieel risicodragend. Denk hierbij aan het vastgoed. Gelijktijdig met deze verschuiving van de overheid als risicodrager naar de instelling als risicodrager nemen de financiële risico’s toe. Zo staan de marges onder druk door stijgende personeelskosten, een dalende bezettingsgraad [bron 3]Intrakoop en Verstegen accountants en adviseurs: Jaarverslagenanalyse Zorgsector 2019. juli 2020 en de (ervaren) onevenwichtige marktverhoudingen.  Daarbij dreigen algemene ziekenhuizen electieve zorg kwijt te raken aan efficiëntere focusklinieken, waardoor in potentie alleen de financieel veel minder aantrekkelijke complexe en chronische zorgvragen over blijven. Dit raakt overigens niet alleen het financiële risicoprofiel van het ziekenhuis, maar ook het strategisch/medisch risicoprofiel. Electieve zorg typeert zich medisch in de regel als laag risico en hoog volume. Voor de complexe en chronische zorg is het omgekeerde het geval.

Tegelijkertijd blijven de kosten voor gezondheidszorg alleen maar toenemen. De SER prognosticeerde recent dat de maatschappelijke kosten de komende 20 jaar zullen oplopen naar zo’n € 174 miljard(!) per jaar[bron 4]Sociaal Economische Raad. ‘Zorgen voor de Toekomst – Over de toekomstbestendigheid van de zorg’. juni 2020. Dat is bijna een verdubbeling ten opzichte van de huidige kosten. Het is onvermijdelijk dat ook de zorginstellingen hier de financiële gevolgen van gaan ervaren.

Om deze trends het hoofd te bieden zijn forse investeringen nodig in ICT, E-health en effectief gebruik van data. Maar hoe dan? Het BDO-rapport 2019 [bron 5]BDO-Benchmark ziekenhuizen. ‘Zorginfarct afgewend? ‘Duurzaam herstel nog niet binnen bereik’. 2019 vermeldde een niet geruststellend ‘historische lage voorziening voor reorganisatie’. Ook Intrakoop concludeert in haar recent gepubliceerde rapport over de jaarverslagen van 2019: “Er wordt opvallend weinig geïnvesteerd voor een sector waarin ruim 25 miljard omgaat <bron3>”.

Op basis van de huidige wijze van vaststelling van de solvabiliteit en op basis van de norm van 15% die o.a. het waarborgfonds voor de zorgsector hanteert, zou je kunnen concluderen dat het gemiddelde ziekenhuis in Nederland met een solvabiliteit van 27,5% (2018) en 29,8% (2019) [bron 6]Skipr. Ziekenhuizen financieel steeds gezonder. 14 juli 2020. nog voldoende vet op de botten heeft. Maar de verschillen zijn aanzienlijk en er zijn nog altijd ziekenhuizen die er financieel erg slecht voor staan. Daarbij biedt resultaat op jaarbasis, met gemiddeld 1,5%, weinig mogelijkheden om reserves snel aan te vullen na een fors incidenteel verlies.

Langdurige zorg
In de langdurige zorg geldt in de basis hetzelfde. De financiële risico’s nemen toe en het bedrijfsresultaat neemt af. De kostprijs stijgt met name door de stijgende personeelskosten. Daarbij zijn investeringen noodzakelijk (ICT/data en duurzaamheid), stijgen de kosten voor huur en stijgt de zorgzwaarte van de cliënten. Deze worden slechts ten dele gecompenseerd aan de inkomsten kant. De recente wijziging in het wlz-inkoopkader is hiervan een evident voorbeeld. Ook in de langdurige zorg geldt dat veel instellingen nog voldoende financiële buffers hebben. Veelal komt dit echter door tijdelijke beschikbaarheid van extra middelen via een kwaliteitsbudget of door bijvoorbeeld recente verkoop van het vastgoed. Maar waar deze inkomsten tijdelijk of incidenteel zijn, staan er structurele kosten tegenover. De druk op een jaarlijks sluitende exploitatie neemt toe.

Maatregelen overheid
Het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) werkt ondertussen aan maatregelen. Haar Early Warning System krijgt een update, er komt een meldplicht en ze gaat sneller informatie delen met de NZa, de IGJ en zorgverzekeraars. Daarnaast moet er bij een (dreigend) faillissement een fase van stille bewindvoering komen en een gezamenlijk ‘boedelkrediet’ van zorgverzekeraars worden gerealiseerd. Tegelijkertijd trachten de toezichthouders zelf meer grip te krijgen op een robuustere bedrijfsvoering in de sector <link naar vorige artikel>.

Op zichzelf passen deze maatregelen bij de taak van de overheid en toezichthouders om, vanuit maatschappelijk belang, de continuïteit van zorg te borgen. Maar bieden deze maatregelen nu echt een relevante oplossing voor het probleem? Met beter toezicht los je de structurele financiële trends in de gezondheidszorg niet op.

Relevante solvabiliteitsbehoefte
De oplossing voor de toenemende financiële risico’s vinden is een breed en complex vraagstuk. Het nu maken van concrete afspraken over ‘de volgende rekening’ en het bepalen van een relevante solvabiliteitseis is maar een deel van de puzzel die gelegd moet worden. Een meer valide en relevantere solvabiliteitsbehoefte (eis) gaat echter wel bijdragen aan (i) de vinger op de zere plek te leggen en (ii) zowel sectoraal als individueel beter van elkaar te leren.
Uitgangspunt voor een andere wijze van het bepalen van de solvabiliteitsbehoefte zou kunnen zijn om deze te baseren op een instelling specifiek risicoprofiel. Deze zou meer zekerheid moeten bieden dan de huidige systematiek en beter toegesneden moeten zijn op de specifieke risico’s van de zorginstellingen. Denk hierbij aan het aanhouden van een vereist eigen vermogen zoals dat bij financiële instellingen van toepassing is. Hierbij zou goed risicomanagement beloond moeten worden door een lagere kapitaalseis. Het – aantoonbaar – nemen van meer of ongecontroleerd risico leidt tot een hogere kapitaalseis.
De schadelast van alle ziekenhuizen bij elkaar opgeteld vormt het verzekeringstechnisch risicoprofiel van een zorgverzekeraar. De zorgverzekeraars hanteren een risico gebaseerde kapitaalallocatie, volgens de eisen vanuit Solvency II wetgeving. Wanneer ziekenhuizen op basis van bovenstaande uitgangspunten hun risicoprofiel definiëren zou in onze visie ook de buffer (boven een bepaalde SCR) bij zorgverzekeraars kunnen dalen. Dit om twee redenen, (i) omdat wij ervan overtuigd zijn dat ziekenhuizen met deze methodiek hogere efficiëntie behalen (onder andere door minder faalkosten en betere financieringsvoorwaarden), en (ii) omdat er betere borging is van de business continuity van de ziekenhuizen. Bijkomend – maatschappelijk relevant – voordeel is dat er in dat geval meer geld overblijft om de zorg te financieren of de zorgpremies omlaag kunnen.
Het bestuur en de Raad van Toezicht van een zorginstelling zouden op een dergelijke wijze inzicht kunnen krijgen in het toekomstige kwalitatieve en kwantitatieve risicoprofiel, rekening houdend met de strategische keuzes en sectorale ontwikkelingen. Hoe bepaalt u uw solvabiliteitsbehoefte? En welke normen zijn nu echt van belang?

Vervolg ‘Back to the Future’
Volgende week een andere, evenzo noodzakelijke stap ‘Back to the Future’: digitalisering en datamanagement. Tijdens de Coronacrisis zijn de ontwikkelingen hierin noodgedwongen enorm versneld. Welke mogelijkheden biedt het u? Welke impact heeft het op uw organisatie en hoe gaat u hier als zorgbestuurder mee om?

Nu al verder lezen? Of wilt u in contact komen met AethiQs? Mail naar

Disclaimer
Hoewel deze blog met grote zorgvuldigheid is samengesteld, aanvaarden AethiQs B.V. en alle andere entiteiten, samenwerkingsverbanden, personen en praktijken die handelen onder de naam ‘AethiQs’, geen enkele aansprakelijkheid voor de gevolgen van het gebruik van de informatie uit deze uitgave zonder hun medewerking. De aangeboden informatie is bedoeld ter algemene informatie en kan niet worden beschouwd als advies.